第三者行為災害と健康保険

1.第三者行為災害における支給調整

 業務上の事由又は通勤によるもの以外で、交通事故や建設物からの落下物に当たるなど第三者の行為により負傷をしたとき、本来治療費は加害者である第三者が負担するのが原則です。しかし、このような場合でも健康保険を使うことができます。この場合、全国健康保険協会などの保険者は、被害者が健康保険を使用することにより、被保険者が持っている損害賠償請求権を自動的に取得します。つまり、健康保険で一時治療費を立て替え、その費用を直接加害者に求償することになるのです。


2.事務処理の流れ

 第三者行為による負傷等を健康保険を使って治療した場合、「第三者の行為による傷病届」を速やかに保険者に提出することになっています。手続きの流れと主な必要書類(保険者により差異が見受けられますので、事前の確認が必要です)は以下の通りです。

(1)「第三者の行為による傷病届」を速やかに保険者に提出(事前に提出できない場合には電話連絡等)する。
(2)健康保険で受診する。
(3)医療機関から被保険者へ一部負担金の請求。
(4)医療機関から保険者へ医療費請求及び保険者から医療機関への一時立て替え払い。
(5)-①保険者から加害者へ立て替えた医療費の請求及び加害者から保険者への医療費の支払い。
(5)-②被害者から加害者へ一部負担金の請求及び加害者から被害者への一部負担金の支払い。

(1)「交通事故、自損行為、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届」
(2)「事故発生状況報告書」
(3)「念 書」:保険者が損害賠償請求権を取得することの明確化及び保険者への示談交渉進捗状況の報告義務が主な内容。
(4)「同意書」:加害者又は加害者の損害保険会社等へ損害賠償請求をする際、医療費の内訳(診療報酬明細書の写し)及び給付申請書類・添付書類(写し)を添付しますが、これが個人情報の提供に当たり、被害者が予め個人情報の提供に同意しておくための書類。
(5)「交通事故証明書」:交通事故の場合


3.給付制限

 交通事故などで被害者の方にも過失がある場合、給付制限の問題が出てきます。まず、全面的制限ですが、「自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたとき、当該給付事由に係る保険給付は行わない」ということになっています。具体的には事故要因が飲酒運転、麻薬等による運転、無免許運転及び法定速度30キロ以上超過運転などが「故意の犯罪行為により」ということに該当します。

 次に、「被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたとき、当該給付事由に係る保険給付の全部又は一部を行わないことができる」としており、居眠り運転、信号無視、一旦停止違反、追い越し禁止違反、わき見運転及び過載積違反などがこれに当たることになるでしょう。

 ちなみに、労災保険では、「労働者が、故意に負傷、疾病、障害若しくは死亡又はその直接の原因となった事故を生じさせたとき、政府は、保険給付を行わない」としていますが、これは業務又は通勤との因果関係が切れてしまっていて、もはや労災とは言えないという理屈によると考えられます。第三者行為災害は、通常、この全面的制限条項の要件には該当しないと考えられます。一部制限、具体的には休業(補償)給付、障害(補償)給付、傷病(保障)年金につき保険給付のつど所定給付額の30%が支給制限されるのは、「労働者が故意の犯罪行為又は重大な過失により、負傷、疾病、障害若しくは死亡又はこれらの原因となった事故を生じさせたとき」です。

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